ملف شامل عن مشاكل نقص الأكسجين للمواليد

[ريــ الفــلا ــم]

<div>

ملف شامل عن مشاكل نقص الأكسجين للمواليد

<font size="5"><font color="Blue">


حبوباتى سيدات مصر نقص الاكسجين أثناء الولادة يسبب الكثير من المشاكل للطفل ربنا يعافى كل اطفالنا يارب تعالى تعرفى على كل ما يخص هذا الموضوع


يعتبر اعتلال الدماغ بنقص الأوكسجين و الإقفار Hypoxic-ischemic encephalopathy أحد أهم أسباب التأذي الدماغي عند حديثي الولادة و بحسب درجة نقص الأكسجة فقد تحدث الوفاة بنسب مرتفعة جدا . وعند بقاء الطفل حيا فإنه غالبا سيواجه عقابيل عصبية مرضية مستديمة مثل الشلل الدماغي أو التخلف العقلي عند الطفل .

و قد ينجو الطفل أحيانا ً رغم نقص الأكسجة الشديد ! و من هنا تأتي أهمية إنعاش الوليد المصاب بنقص الأكسجة بشكل جيد
و لتدارك هذا الامر فان العلاج الوحيد هو الوقاية من اسباب المرض ما قبل ولادة الطفل حيث أن جذور المشكلة تبدأ عند الجنين داخل الرحم و تمتد حتى ساعتين بعد الولادة
أما بالنسبة للطفل المصاب فيجب التدخل بأسرع ما يمكن (بالذات فى الستة 6 ساعات الأولى ) لانقاذ ما يمكن..





يعد اختناق الوليد حالة طارئة كونها قد تؤدي لنقص أكسجة و أذية دماغية محتملة ووفاة إذا لم يدبر بشكل صحيح. يحدث الاختناق عندما:

1- ينقص O2 الواصل للجنين أو الوليد Hypoxia.
2- تضعف المبادلات التنفسية بين O2 و CO2 مؤدية لفرط كربمية Hypercapnia.
3- تروى الأنسجة والأعضاء بشكل غير كافٍ Ischemia.
وقد يكون ذلك أثناء الحمل (قبل الولادة ) في 20% من الحالات، أو أثناء الولادة في 30% من الحالات، أو بعدها في 10% من الحالات، و35% من الحالات مشتركة قبل و أثناء الولادة.


حجم المشكلة

أبرزت منظمة الصحة العالمية أن هناك ما يقرب من مليون 100000 طفل يتعرض للوفاة جراء أسفيكسيا الولادة و مثل هذا العدد تماما 1000000 طفل يعيش بإعاقات عصبية طويلة المدى

تختلف نسب حدوث هذا المرض تبعا لمستوى تقدم الرعاية الصحية . فعلى سبيل المثال :

· فى دول أمريكا الشمالية : حالتين لكل ألف حالة ولادة سنويا 2/1000
· فى دول أوروبا الغربية: ثلاثة حالات لكل ألف حالة ولادة سنويا 3/1000
· فى دول أوروبا الشرقية: أربعة حالات لكل ألف حالة ولادة سنويا 4/1000
· فى أمريكا الجنوبية و جنوب شرق آسيا (ماعادا اليابان) : ستة حالات لكل حالة ولادة سنويا 6/1000
أما فى دول الشرق الأوسط و شمال أفريقيا : (و نأخذ جمهورية مصر العرية على سبيل المثال ) فنراها تتراوح من 40% فى عام 1998 مرورا بعام 2004 حيث كانت 19.3% لتصل إلى 7.6% من الحالات التى ترد لوحدات الأطفال الخدج فى أواخر العام 2007*
(إحصائيات كلية الطب جامعة الأسكندرية , مستشفى الشاطبى الجامعى )

وقد حددت 4 معايير سريرية للتعريف بالاختناق:

1- حماض استقلا بي أو مشترك شديد PH160 ) – علاج السكرى و أمراض ضغط الدم
التعرف على الأطفال المهددين بالإصابة و التعامل معهم بسرعة : مثل مشاكل عند الولادة -الكشف العصبى الكامل – رسم المخ..
الإنعاش السريع للقلب و الجهاز التنفسى حسب قواعد الهيئة الأمريكية للقلب و مراقبة مستوى الغازات بالدم
الدعم العلاجى لمنع انتشار الموت الأولى للخلايا
· التنفس : (تجنب زيادة مستوى الأكسجين عن الحد الطبيعى و ذلك لزيادة الضرر الدماغى )- حافظ على مجرى هوائى مفتوح – استخدم وسائل مساعدة للتنفس عند الحاجة – الحفاظ على مستوى اكسجين معتدل بالدم
· الإرواء : تجنب زيادة أو ارتفاع ضغط الدم
· التحكم فى التورم المخى عن طريق التقلبل من مدخلات السوائل بحرص و متابعة مستوى الصوديوم و الوزن يوميا
· الحفاظ على معدل الجلوكوز فى الدم طبيعيا و تجنب قلة الجلوكوز
· التشنجات : معالجة التشنجات و الأختلاجات العصبية باستخدام مضادات الإختلاجات مثل - PHENOBARBITAL (Barbita, Luminal, Solfoton) FOSPHENYTOIN (CEREBYX) - LORAZEPAM (Ativan) - FELBAMATE ( Felbatol ) - TOPERAMIATE ( Topamax )
· المحافظة على مستوى الالكتروليت و بالذات الكالسيوم و المغنيسيوم


السبل المتبعة للحد من الموت المتأخر للخلايا

استخدام التبريد الدماغى العلاجى
أدوية حامية للأعصاب
بعض السبل الأخرى لحماية الأعصاب
إعادة التأهيل و المتابعة و العناية بالمصاب

استخدام التبريد الدماغى فى علاج ضرر المخ الناتج عن قلة الدم و الاكسجين عند الأطفال حديثى الولادة

لماذا نستعمل التبريد علاجيا فى علاج إصابات المخ ؟

اثبتت الدراسات الإكلينيكية أن استخدام خفض درجة الحرارة يساهم بشكل فعال فى تقليل مدى الإصابة فى الخلايا العصبية التى تعرضت للنقص الحاد فى الاكسجين ليس على مستوى الحالة الاكلينيكية للمريض فحسب و بل و على المستوى الميكروسكوبى للخلايا أيضا.
وكان هناك انخفاض كبير في احتشاء قشرية المخ (Dramatic reduction in cortical infarction) ، وتقليل الخسائر اللاحقة للخلايا العصبية
الانخفاض العلاجى لدرجة حرارة الجسم والعلاج الدوائى معا يقلل نتيجة الوفاة أو العجز في السنة الأولى و الثانية عند الأطفال المصابين بهذا النقص الحاد
نتج عنه رجوع رسم المخ aEEG إلى حالة قريبة من الطبيعية فى وقت قليل

ما هى المجالات الطبية الأخرى التى يستعمال التبريد فيها بفاعلية ؟

يستعمل الخفض الحاد فى درجات الحرارة ما تحت28 درجة مئوية فى عمليات القلب التى نحتاج فيها لتقليل الجهد الذى يبذله القلب ( كعمليات شرايين القلب , عمليات القلب المفتوح مثلا )
الخفض المتوسط و القليل لدرجة الحرارة ما بين 32 درجة مئوية و 36 درجة مئوية و يستعمل فى
· الضرر الحاد للمخ كما فى الحوادث
· الاحتشاء الدماغي الناتج عن نقص الدم(ischemic cerebral infarction )
· النزيف ما تحت السحايا العنكبية
· توقف عضلة القلب و الرئة خارج المستشفى
· الضرر الدماغى بسبب الفشل الكبدى
· الضرر الدماغى الناتج عن النقص الحاد فى الاكسجين عند حديثى الولادة
· الضرر الدماغى الفيروسى عند الأطفال

كيف يمنع تبريد المخ أو الجسد معا دمار الخلايا العصيبة فى المخ (نظريات مثبتة)

1. انخفاض معدل الأيض الدماغية (تقليل الضرر إلى أدنى حد بتقليل متطلبات الطاقة نظرا لعدم كفاية الطاقة ATP
2. يحافظ على الطاقة العالية للفوسفات - التالية لنقص الأكسجة ونقص الأوكسجين ، ويقلل من القلوية اللاكتيكيةفى المخ (Lactic Alkalosis)
3. و بالتالى فهو يمنع التورم الضار للخلايا الناتج عن فشل استعمال الطاقة داخل ميتوكوندريا الخلية مما يترتب عليه عدم تدهور النشاط الكهربى للمخ بطريقة شديدة
4.الجلوتامين Glutamate و الدوبامين Dopamineهما مادتان (أحماض أمينية ) مثيرتان للخلايا العصبيةو زيادتها نتيجة لزيادة فرزهما أو قلة إعادة امتصاصهما (بسبب قلة الدم و الأكسجين ) يسبب زيادة شديدة فى النشاط الكهربى للمخ (لذلك تحدث التشنجات)ثم تتبعها أضرار كيميائية شديدة الوقع على الخلية العصبية مما يؤدى إلى دمارها(Excitatory transmitter mediated cytotoxicity)بالإضافة إلى ضرر هائل فى الحاجز بين الدم و المخ
5. و هنا تقوم البرودة العلاجية بمنع زيادة نسبة تلك المواد لتحافظ بقدر الإمكان على الخلايا المهددة.
6.يخفض انتاج اكسيد النيتريك والشوارد الحرة Free Radicals.. والذان يعملان على زيادة الضرر خصوصا فى مرحلة إعادة سريان الدم فى المخ بصورة طبيعية
7. تعديل الخلايا المبرمجة للموت الذاتى apoptosis) عن طريق الحد من نشاط و إنزيم الكاسبيزcaspase و نقل سيتوكروم ج Cytochrome c Translocation) , و بالتالى نقصان عدد الخلاياالمرشحة للموت ، ولكن ليس من عدد الخلايا اللتى قضى عليها.
8. وجد أن هناك تفاعل فى صورة إلتهاب تحدث فى أى جلطة أو إرتشاح فى المخ لذلك فإن انخفاض بسيط في درجة حرارته قد تكون وقائية مضادة للالتهاب و مسبباته interleukin IL1 - IL6 - TNFα cytokine وغيرها)
9. مع انخفاض درجة الحرارةالانتقائي للرأس يمنع تكوين العامل المنشط للصفائح الصفائح و الذى يوجد فى السائل السحائى


خفض حرارة الجسم .. التقنيات و الدراسات الحالية

تبريد إنتقائى للرأس فقط Selective Head Cooling
أ- دراسة كول كاب COOL CAP ®(الولايات المتحدة)
ب مسارات صينية لانتاج جهاز تبريد مماثل (الصين)

تبريد نظامى للجسم بالكامل Corporal Systemic Body Cooling
أ- NICHD تجربة المعهد القومى الأمريكى لصحة الطفل و التنمية البشرية لتبريد الجسد بالكامل(الولايات المتحدة)
ب- تجربة توبي (TOBY = Total Body Hypothermia التبريد الكامل للجسد) (أكسفورد ، المملكة المتحدة) و تعتبر تلك الدراسة هى المقارنة الدقيقة بينها و تجربة كول كاب (دراسة واعدة)
ج- تجربة الجليد ICE Trial (مقرها في أستراليا الغربية)و تقضى باستعمال أكياس بها جيل يحفظ البرودة توضع حول رأس الوليد و جسده و يتم الحفاظ على درجة حرارة هذه الأكياس حول 33- 34 درجة مئوية و هى مناسبة للدول الفقيرة (أثبتت ناجحا و فاعلية كبيرتين)*
د- تجربة النيو نتورك New Network في أوروبا الوسطى باستخدام بطانية تبريد عند 33.5 درجة لمدة 72 ساعة

التبريد الإنتقائى للرأس فقط
نظام أوليمبك كوول كابْ ®Olympic Cool Cap


المبدأ :

يعتمد على التبريد الإنتقائى للرأس فى المواليد الذين يتعرضون لضرر دماغى متوسط أو شديد (تصنيف سارنات )و النشاط الكهربى الشاذ للمخ aEEG
تبريد الرأس لمدة 72 ساعة و بفضل حتى 100 ساعة
تبدأ في غضون 6 ساعات من الولادة
مع الحفاظ على درجة حرارة المستقيم 34.5 درجة مئوية (ما بين 34-35) مع إدخال بيانات وزن المولود و عمرهGestational age و الرعاية التقليدية للمولود.
مع رصد رسم المخ التفصيلى aEEG Amplitude Electroencephalogram
إعادة تدفئة الطفل تدريجيا لمدة 4 ساعات مع الملاحظة الدقيقة


شروط يجب توافرها فى الوليد للاستفادة من الجهاز

فترة ولاية كاملة (كامل النمو داخل الرحم) (أكثر من 36 أسبوع )
مؤشر أبغار عند خمس 5 دقائف أقل من ستة Agar Score